Olá, pessoal.

Sempre tento através das postagens aqui trazer contéudos que seriam valiosos para pessoas que eventualmente realizassem a revalidação para o Reino Unido. Como já citei em outra ocasião enquanto estava finalizando o meu processo de revalidação eu sempre buscava informações, ou fontes de estudo, coisas que iriam facilitar a minha transição para o UK. Para falar a verdade eu nem sabia o que estava procurando, afinal sem ainda ter me inserido no NHS não tinha como saber de fato que coisas eram essas.

Pois bem, venho através de uma série de postagens, escritas desde que comecei a trabalhar no UK em Setembro-2019 e sempre que me deparo com uma coisa no dia-a-dia que poderia compartilhar com vocês tomo nota pra tentar escrever sobre isso em outra ocasião. Hoje vou detalhar como ocorre o processo de escrever uma medical review, uma das coisas mais importantes no dia-a-dia da prática médica no UK. Afinal, a revisão escrita que você faz no prontuário é o registro oficial da sua avaliação e escrevê-la de forma concisa e adequada é extremamente importante. Principalmente porque o inglês não é a nossa primeira língua, e porque durante a nossa graduação desenvolvemos essa habilidade de outra forma.

Nessa postagem explicarei como funciona uma medical review, com um exemplo fictício que escrevi a mão, explicação de cada segmento, e diferentes formas de flexibilizar a forma como se faz uma revisão.

PS: Em determinado momento cito os aspectos específicos da avaliação, e de certa forma comento coisas que são relevantes não somente para a revalidação no UK mas são questões básicas de propedêutica e prática médica. Mantenho essas informações pra manter o contexto adequado, mas obviamente deixo pra o Porto ou o Bates o ensino detalhado da propedeutica e Clínica Médica.

O que é uma “medical review”?

A medical review é o registro diário que é feito no prontuário do paciente, algo que chamava no Brasil de evolução médica. Basicamente é o registro feito que detalha a situação em que se encontra o paciente, o plano em andamento, e o que mudou para o paciente naquele dia.

No Reino Unido, talvez não em todos mas na maioria do hospitais, a evolução médica é feita escrita à mão. Inicialmente pode soar algo frustrante e trabalho, e de certa forma é mesmo, porém existem alguns benefícios com relação a prática de escrever evoluções no computador. Escrevendo a mão você não “copia-e-cola” as evoluções para formar um prontuário imenso, que muitas vezes corresponde em 80% a informações repetidas diariamente. De certa forma escrever a revisão faz você pensar mais sobre o assunto e refletir mais sobre o cuidado daquele paciente.

Como são estruturadas as medical reviews no prontuário do paciente?

Cada prontuário, cada medical notes, é uma pequena pasta padronizada pelo hospital em que os profissionais envolvidos no cuidado do paciente vão adicionando as suas evoluções. Fisioterapeutas, enfermeiras, júnior doctors e Consultants, além de médicos especialistas chamados para avaliar o paciente no prontuário. É a forma que o Consultant tem de comunicar o seu plano para toda a equipe, e é o que os júnior doctors usam pra se guiar. Isso é muito importante especialmente em alguns momentos quando você é chamado para avaliar algum paciente em uma enfermaria que você não conhece (o que você tem que fazer frequentemente durante os on calls).

Cada pessoa tem uma forma de escrever a sua medical review, e com o tempo você passa a identificar quem foi que avaliou aquele paciente pela estrutura da revisão. Esta, deve ser concisa e ao mesmo tempo completa. Se você se ater muito aos detalhes e incluir 100% da história médica quando você avaliar um paciente, além de perder horas somente no ato de escrever, irá exigir que outras pessoas leiam todo o seu texto pra conseguir entender o que está acontecendo com aquele paciente.

E em geral as pessoas não gostam quando vêem textos imensos escritos sem necessidade. Ser conciso, completo, é sem dúvidas uma das “artes” que deve se aprender a dominar caso você queira ser o melhor profissional que pode ser. Lembre-se que uma revisão escrita de forma inadequada pode enganar um médico sobre a real situação do paciente, uma vez que todos somos induzidos pelo que lemos em um prontuário e nem sempre checamos tudo que lemos. Isso feito de forma inadequada pode levar a consequências mais sérias no manejo terapêutico.

Em resumo, as reviews possuem: 1. Um cabeçalho que identifica data, local e quem está escrevendo aquela review; 2. Identificação do paciente; 3. Razão pela qual o paciente foi admitido; 4. Problemas atuais; 5. Resultados de exames relevantes; 6. Impressão diagnóstica; 7. Plano terapêutico.

Em geral essa estrutura completa de review não precisa ser repetida toda vez que você ver um paciente. Se o paciente é novo em uma enfermaria, é de bom tom que alguem faça uma review mais completa e concisa como essa para que posteriormente todas as pessoas possam enteder o que está acontecendo com aquele paciente. Se essa é a primeira vez que você vê um paciente, pode ser interessante realizar uma avaliação mais completa para que você entenda exatamente o que precisa ser feito para aquele doente.

Abaixo encontra-se uma review fictícia que eu escrevi para esta postagem, e posteriormente irei detalhar cada segmento dessa revisão:

OBS: Se as siglas não fizerem sentido para você agora, desconsidere por um momento. Irei escrever uma página somente com as siglas mais utilizadas. Os médicos no UK usam muitas siglas e isso no ínicio é um pouco díficil, mas uma pesquisa rápida no Google sempre te dá o significado daquele acrônimo imediatamente. Como as reviews são escritas a mão, essa é uma forma de acelerar o processo e deixar o texto mais enxuto.

Identificação:

A primeira linha você utiliza para se identificar, em geral acompanhado do seu “título”. No meu caso sou escrevo o CF de Clinical Fellow, mas poderia ser FY2, FY1, IMT1, SHO, a depender do que você faz. É interessante adicionar em que enfermaria você se encontra pois os pacientes são transferidos com frequência, e essas informações depois são adicionadas no registro virtual do paciente, e ficam portanto para a posterioridade.

Admissão:

Junto da identificação do paciente, somente a idade e o sexo pois o nome e detalhes estarão sempre no sticker colado no início da página, você deve fazer um pequeno resumo do motivo de admissão do paciente.

Background:

O background são os antecedentes médicos do paciente, as comorbidades. Aqui você não precisa necessariamente escrever tudo, mas pelo menos as mais relevantes. Em geral você encontra essas informações nos registros virtuais do paciente, aqui na Éscocia o Clinical Portal. Na maioria dos casos o médico da emergência faz a reunião dos antecedentes do paciente e essa informação se encontra nas primeiras páginas do prontuário. Mas é ainda muito comum ver informações que foram perdidas, e por isso reafirmo que sempre que você avalia um paciente pela primeira além de confiar na avaliação que seus colegas fizeram anteriormente você deve procurar por informações objetivas pois quem sabe o que o colega anterior omitiu ou esqueceu de avaliar.

É importante tentar de alguma forma caracterizar ou especificar mais a condição do doente com relação aquela comorbidade. Um DPOC severo significa uma coisa completamente diferente de um DPOC leve, e você pode adicionar ao lado uma informação que demonstre objetivamente isso. Escrever “Doença Cardíaca Isquêmica” é bem diferente de escrever “DCI – 3 infartos nos últimos 5 anos”.

OBS: Se você imaginar que vê um paciente e escreve as suas revisões todos os dias, dá pra perceber que copiar todos os dias essas informações de Admissão e Background pode ser um pouco redundante. Tem pessoas que copiam todos os dias essas informações mesmo. Por outro lado você pode em um segundo momento escrever somente “History (Hx) and Background noted”. Já adianta bastante.

Problemas atuais – Current issues

A lista de problemas atuais, lista de problemas ativos, são basicamente as razões pelas quais o paciente está internado. Corresponde aos problemas que você está tentando resolver naquela admissão. As informações que você escreverá aqui são importantes porque é o que os colegas que lerem as notas depois irão se basear para ver no que precisam focar quando verem o paciente, principalmente nas revisões de final de semana onde um médico de plantão precisa rapidamente fazer a avaliação de um paciente que ele não conhece.

As informações que eu coloquei abaixo de cada um dos problemas, visa portanto resumir os aspectos mais importantes daquele problema ativo. Com a experiência em enfermaria você vai aprendendo quais são os dados mais importantes e avaliados em cada comorbidade, e que é interessante que você identifique na sua revisão. Essas informações são as que definirão as condutas a seguir.

Investigações

Corresponde aos exames complementares. Na evolução médica feita no computador, é possível que seja fácil copiar e colar todos os exames relevantes feitos pelo paciente durante aquela admissão. Escrevendo a mão os exames mais importantes, como tomografia de crânio, você pode escrever uma vez. Em geral diria que os exames laboratoriais, mesmo que diários são registros importantes a serem feitos, e mesmo os consultants muitas vezes copiam os resultados de laboratório diariamente nas suas avaliações.

Review

Aqui você escreve a evolução diária do paciente. A resposta clínica, como ele está se sentindo. Além do básico que aprendemos no internato, se esta urinando, defecando, se alimetano adequadamente. Conversas com o paciente, com familiares, além de intercorrências, naturalmente também devem entrar nessa parte.

Exame físico

Além de gostarem de usar muita sigla, os médicos aqui no UK gostam muito de desenhar diagramas para descrever o exame físico. Juntamente com o exame físico, você pode adicionar os dados vitais que você encontra no NEWS CHART do paciente.

Pessoalmente eu não gosto de realizar esses diagramas, talvez porque não acredito que tenha um dom artístico. Você pode fazer a descrição do exame físico como abaixo, ou então agrupar os dados vitais com os resultados de exames de sangue, da forma como eu geralmente uso:

OBS: com relação aos laboratoriais, em parentêse em geral se adiciona os resultados anteriores para comparação.

Impressão diagnóstica

A impressão diagnótica é uma das partes mais importantes da revisão, e é comumente omitida, principalmente quando não escreveram uma possibilidade diagnóstica anteriormente para você copiar. Afinal é mais fácil escrever somente sobre o que está acontecendo sem precisar pensar em um diagnóstico.

Em caso de dúvida, ou em que as suspeitas não estejam claras você pode, assim como todo mundo faz por aqui, uma “query”, por exemplo: ?LRTI ?PE ?COVID-19. O importante é pelo menos tentar formular um diagnóstico, mesmo quando esse não foi clarificado por outros médicos anteriormente, e esse é um exercício que devemos fazer no dia-a-dia da enfermaria.

Plano Terapêutico

Em outra postagens descreverei todas as siglas, mas só para clarificar o H com arroba significa “home”

Assim como a impressão diagnóstica, escrever o plano terapêutico é obrigatório. Mesmo que você escreva “mantain current plan”, o plano terapêutico é a forma que você tem de se comunicar com qualquer pessoa o que está sendo feito por aquele paciente.

Percebi que alguns Consultants com quem trabalhei inserem informações do seu plano, prevendo coisas a serem decididas no futuro. Por exemplo, “retirar nebulizações quando confortável”; “alta após 48h em antibióticos orais”, etc. Da mesma forma, mesmo que você não tenha nada para acrescentar sobre o plano do paciente, pode escrever as coisas que você está aguardando e que irão definir a conduta para aquele paciente. Isso facilita muito a vida dos colegas que lerem aquela revisão posteriormente, assim como das enfermeiras.

Ao final da sua avaliação você obviamente assina e coloca o seu telefone de contato, no caso o meu DECT phone.

Cada um tem a sua forma de escrever

Essa estrutura acima foi a estrutura que eu depois de alguns meses trabalhando aqui desenvolvi, de certa forma copiei, e que uso para a maioria das minhas revisões. Esse não é um padrão, é somente a forma que eu encontrei de escrever as informações mais relevantes e de forma que eu possa flexibilizar, omitir e adicionar novas informações, de acordo com o que acontece no dia-a-dia da enfemaria.

A estrutura que você escolhe acaba virando a sua “marca”. Tem colegas que eu reconheço somente passando um olho no prontuário. Digamos que você esteja vasculhando um prontuário, as vezes você encontra a avaliação de um colega que você confia e sabe que ali encontrará informações relevantes. Por isso acho que desenvolver a sua medical review adequadamente é tão importante, assim como aprender a passar um caso, a fazer uma handover, e tantos outros pequenos detalhes da Medicina.

Abaixou escrevi outras duas evoluções, uma que a Registrar usa e outra que um dos Consultants da enfermaria usa:

Observe que o pessoal aqui se usa muito de diagramas para demonstrar de forma visual como está sendo a evolução da função renal e a resposta a um determinado antibiótico

Um dos Consultants da minha enfermaria faz evoluções exatamente como acima, com muita pouca informação. Isso não é regra para todos Consultants, alguns deles fazem revisões mais completas do que eu faço. Por questões legais, ainda mais para nós júnior doctors, eu recomendo escrever uma quantidade que você ache suficiente e clara, demonstrando que você está ciente do que está acontecendo com o paciente.

Flexibilidade

Obviamente essa estrutura não é estática, afinal você escreverá no prontuário o que você quiser. Você não precisa necessariamente escrever o background todos os dias, já apresentei acima uma opção para omitir essa informação (Hx noted). Além disso se você avalia o paciente diariamente, já escreveu esse resumo até mais de uma vez, e naquele dia não ocorreu nada, você pode fazer somente uma avaliação muito rápida e escrever “Clinically Stable, no new issues”.

Caligrafia

O último ponto que gostaria de tocar é o da caligrafia. Se médicos já tem fama de ter péssimas escritas, imagine aqui no UK onde os médicos escrevem nos prontuários de todos os pacientes. Para falar a verdade, eu vejo médicos aqui tomando mais cuidado em escrever de forma clara e alguns médicos tem letras muito claras e bem escritas que deixaria uma máquina de escrever com inveja.

Você pode ter notado que a minha letra não é das melhores. Pessoalmente, tornar minha escrita mais legível é algo que eu venho tentando exercitar e acho que todos nós aqui deveríamos prestar atenção nisso, principalmente se você é uma daquelas pessoas cuja letra ninguém consegue ler.

Digo isso porque onde trabalho por exemplo, tem consultants e registrar excelentes, mas que literalmetne ninguém consegue entender o que escrever. De certa forma não adianta você fazer uma avaliação perfeita, se ninguém vai entender o que você escreveu. Pior ainda, para critérios legais, você pode ser seriamente responsabilizado se o que você escrever não for passível de leitura pela visão de um ser humano normal.

Vou ficando por aqui, essa era uma postagem que já vinha querendo escrever há algum tempo. Não se esqueça de realizar inscrição para receber as postagens por e-mail, assim você apoia o meu trabalho para que eu possa continuar compartilhando essas informações aqui.

Estou disponível também no meu instagram pessoal.

Um abraço!

3 comentários em “Como escrever uma medical review em prontuário

  1. Thiago, excelente o seu relatório, parabéns!. Gostaria que você fizesse um relatório sobre sua experiência em tempos de coronavírus, incluindo os protocolos de tratamento e parâmetros para internação em enfermarias e CTI.

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  2. Olá! Sou pediatra e vi que podemos ficar como médicos estagiários antes da revalidação. Caso consigamos um serviço para acompanhar. Você saberia dizer algo sobre isso? Desde já obrigada. Att Roberta

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