Para algumas coisas é um pouco díficil se preparar para se todo o processo que envolve se mudar para outro país, para prever como será esse processo de adaptação. Para outras, há uma série de estratégias e leituras que você pode fazer, principalmente no que se refere à prática médica. Esse talvez seja o objetivo principal dessa página e o conteúdo que venho postando com mais frequência deste que comecei a trabalhar como um Clinical Fellow por aqui. Nesse sentido, entender e estudar as doenças mais prevalentes no UK, assim como as coisas que se esperam de um júnior doctor, é talvez o melhor investimento profissional para você fazer com um pouco de atencedência para tornar a sua transição um pouco mais tranquila!

OBS: Todos sabemos que na Medicina existe uma infinidade de comorbidades e portanto ter uma formação completa, mesmo com relação às doenças mais raras, é crucial para a sua carreira. Por outro lado existem algumas condições mais prevalentes, e algumas mais específicas do UK que difere um pouco do que vemos no Brasil. Portanto essa lista serve como um direcionamento, mas sinta-se a vontade para estudar aquilo que lhe convém (:

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Abaixo irei listar quais as condições que mais corriqueiramente você encontra na prática médica de enfermaria, ou nos plantões durante os out-of-hours ou em plantões realizando admissões. Tentarei adicionar um pouco de reflexão e aquilo que se espera-se de um júnior doctor sobre esses assuntos, mas sinta-se a vontade para estudar esses assuntos como você quiser e pelas referências que você preferir.

Referências

É verdade que a fonte oficial de referência para o NHS é o NICE Guidelines, mas esse site é restrito para pessoas acessando o site do UK. Além disso eu acho que os guidelines não são tão voltados assim para aprender um determinado assunto, você não irá encontrar nessas orientações o arcabouço teórico que você precisa para entender um assunto que não é tão familiar para você. Outro site que eu acho mais interessante e eu uso diariamente é o BNF (Brittish National Formulary), onde você pode procurar qualquer droga (como aqui para a Levofloxacina, por exemplo) e encontrará as doses e posologias para o tratamento de diversas doenças com aquele medicamento. Você pode ver isso aqui, mas também é um site com acesso restrito do UK. Essas duas páginas você pode acessar se você utilizar um VPN que simule que você se encontra no UK, mas caso você não saiba fazer isso eu não acredito que seja crucial. Você pode usar essas páginas quando estiver trabalhando no UK, e isso não irá interferir tanto na sua prática.

Outro velho conhecido são os Oxford Handbooks, publicados sobre diversos assuntos, sendo o mais popular o de Clinica Médica. Eu comprei três desses, e apesar de que acho que eles possuem algum valor e utilidade, percebi que na prática abri poucas vezes esses livros para estudar de fato. Os assuntos são muito superficialmente abordados, e novamente a intenção é mais oferecer rápidas referências e acho que esse tipo de coisa era mais útil quando não tinhamos smartphones disponíveis. No dia-a-dia os médicos aqui não usam esses handbooks, e assim como no Brasil uma simples e rápida pesquisa no Google resolve bastante coisa.

A maioria dos hospitais seguem protocolos locais, como no caso de onde eu trabalho os guidelines para o NHS Lanarkshire (veja aqui um exemplo, com guia para o uso de antibióticos). No dia-a-dia são esses os guidelines que você irá utilizar, e ninguém sabe de cabeça o tratamento e diagnóstico de todas as doenças e mesmo os Consultants frequentemente utilizam essas fontes, Novamente, é algo que faz mais sentido se pesquisar e estudar uma vez que você já esteja trabalhando aqui e não vejo muito problema em aguardar. Mas fica a informação caso seja de seu interesse.

O que eu recomendaria como referência para estudar enquanto no Brasil? As fontes que todos médicos utilizam em todo o mundo: guidelines, artigos em revistas de alto fator de impacto. Entenda que o importante é conhecer a doença e os princípios básicos de diagnóstico e tratamento, e a linguagem da Medicina é universal. Apesar de que eu recomendo fortemente que você estude em INGLÊS, para ir aguçando o seu vocabulário médico e fluência de leitura, até pelos materiais do Medcurso e diretrizes brasileiras você pode estudar. Eu pessoalmente gosto muito do UpToDate, artigos de revisão do New England Medical Journal, e se você quiser ser mais específico as diretrizes europeias das grandes doenças. O importante aqui é você tentar complementar o seu conhecimento como médico, e isso é valioso para a sua carreira, seja no UK ou no Brasil.

Mas vamos ao que interessa!

OBS: Dividi a ocorrência em muito comum, comum, “menos comum” e raro, na tentativa de identificar assuntos prioritários. A ocorrência destas questões depende muito de onde você trabalha, e em geral se refere a enfermarias clínicas e acredito que essa lista teria menos utilidade para pediatria, cirurgia e psiquiatria. Independente de onde você trabalhar, isso pode ser um ponto de partida.

Lista de doenças e o que se espera de um júnior doctor

Distúrbios hidroeletróliticos:

  • Hipocalemia: (comum) Identificação da etiologia, cuidados em casos mais graves, e prescrição de K+ suplementar oral e parenteral
  • Hipercalemia: (menos comum) Tratamento oral de casos leves, manejo de casos graves em pacientes instáveis (e emergências dialíticas), manejo de insuficiência renal associada.
  • Hipernatremia: (menos comum)
  • Hiponatremia: (comum) Cuidados na velocidade de reposição de sódio, diagnóstico de distúrbios hidríticos associados, testes laboratóriais e urinários de osmolaridade.
  • Hipocalcemia: reposição oral e parenteral, e riscos e cuidados em déficits graves.
  • Hipercalcemia: tratamento, e relação com diagnósticos (comumente mieloma múltiplo e outras doenças neoplásicas).
  • Hipo e Hipermagnesemia: (menos comum)
  • Hipo e hiperfosfatemia: (raro) Mais comum em pacientes dialíticos.

Doenças infecciosas:

  • Pneumonias comunitárias e hospitalares: (muito comum) Diagnsótico, uso do CURB65, antibioticoterapia, identificação de casos graves e necessidade de UTI, suporte ventilatório e tratamento de aspiração.
  • Infecção do trato urinário: (muito comum) Principalmente em idosos.
  • Infecções de pele (celulites e erisipelas): (menos comum) Antibioticoterapia utilizada principalmente.
  • Infecções do sistema nervoso: (raro) Apesar da baixa incidência, é importante saber identificar precocemente uma meningite ou encefalite dada a morbidade.
  • Peritonite bacteriana espontanêa: (raro; mas muito comum em enfermarias de Gastroenterologia) Diagnóstico, necessidade de procedimentos como punção, timing da colocação de dreno. Importância também relacionada a possível morbidade.

Rotina de enfermaria

  • Analgesia: (muito comum) Manejo feito muitas vezes pelo júnior doctor e o seus sêniors esperam que você faça isso com menos suporte. Saber a escala de analgesia, uso de paracetamol, AINES e opióides (se usa muito no UK até em idosos) e riscos associados, e cuidados a se tomar antes de prescrever uma analgesia.
  • Hidratação e balanço hidríco: (muito comum) Esse assunto abarca uma série de doenças, desde distúrbios hidroeletrolíticos a doenças renais e cardíacas. A prescrição de fluídos no UK é muitas vezes feita pelo júnior doctor e é importante se familiarizar com os riscos associados. Vide uso de furosemida abaixo.
  • Obstipação: (comum) Possui muitas peculiaridades, como diagnóstico diferencial com obstrução, com importância principalmente na população idosa. Indicação e riscos de laxativos, tipos de laxativos, e diagnósticos diferenciais a se considerar.
  • Profilaxia de TVP-TEP (muito comum): Indicações e contra-indicações da Enoxaparina, dose, riscos associados, opções quando a heparina é contra-indicada, prescrição em pacientes com função renal baixa. Não poderia destacar mais a importância disso, são muitos pacientes que tem a prescrição esquecida por júnior doctors e as consequências podem ser grandes.
  • Abstinência alcóolica: (muito comum) O UK possui um alto índice de alcoolismo e portanto a ocorrência é maior que no Brasil. Avaliação de risco para abstinência de acordo com o consumo alcóolico, prescrição de benzodiazepínicos através de GMAWs, comumente prescrito por júnior doctors.
  • Acute Kidney Injury: (muito comum) Pacientes internados frequentemente apresentam injúria renal devido a medicamentos, hipoperfusão renal, etc. Saber identificar, diferentes estágios, tratar casos iniciais, ajustar medicamentos, quais investigações realizar e quando solicitar uma avaliação da Nefrologia.
  • Hiperglicemias e Hipoglicemias (muito comum): vide “Diabetes” em Doenças crônicas abaixo.
  • Uso de furosemida (comum): Principalmente em pacientes com congestão sistêmica e pulmonar, por vezes requerendo furosemida IV de resgate, as vezes infusão de furosemida.

Interpretação

  • ECG básico (muito comum): detectar isquemia cardíaca, taquicardias, bradicardias e alterações relacionadas a distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente do potássio).
  • RX de tórax básico (muito comum): Consolidações, derrames, pneumotórax, RX pós-dreno torácico e principalmente pós sonda nasogástrica. Eventualmente RX pós retirada de dreno de tórax.
  • RX de abdomen básico (menos comum): Principalmente em casos de obstipação e dor abdominal aguda e identificação de obstruções.
  • Interpretação de gasometrial arterial (comum): Muito importante. Identificação de insuficiência respiratória (principalmente a tipo 2 e a indicação de VNI nesses casos), acidose metabólica, gasometria venosa, gasometria na cetoacidose diabética.

Doenças crônicas

  • DPOC (comum): Se você trabalhar em uma enfermaria de Respiratory Medicine comprometerá +70% dos pacientes internados (na minha experiência). Uso de nebulização, inhalers, manejo de infective exarcebations e associação com pneumonias e principalmente detecção de insuficiência respiratória tipo 2 e necessidade de VNI.
  • Asma (menos comum): Diagnóstico diferencial com DPOC, critérios de gravidade e de necessidade de internação, interpretação de gasometria arterial no contexto da asma.
  • Cirrose (menos comum): Muito comum nas enfermarias de Gastroenterologia. Indicação de punção de líquido ascitico, drenagem, manejo de fluídos.
  • Diabetes (muito comum): O júnior doctor prescreve diariamente as insulinas dos pacientes (em geral as doses do paciente) e por vezes devem ajustar. Identificar uma cetoacidose diabética nas hiperglicemias graves, saber tratar hipoglicemias.

Doenças agudas

  • Overdose por paracetamol (muito comum!): incidência muito mais alta que no Brasil, alta taxa de tentativa de suicídio por Paracetamol. Ocorrência corriqueira nos atendimentos de emergência. Diagnóstico, possíveis complicações, uso do nomograma para direcionar o tratamento, protocolo de prescrição de NAC.
  • Profilaxia para Encefalopatia de Wernicke (muito comum): ocorrência relacionada ao alto índice de alcoolismo, principalmmente em algumas regiões. Prescrição de Pabrinex IV para pacientes admitidos com história de alcoolismo.
  • Síndromes coronarias agudas (muito comum): muito importante saber o tratamento de SCAs, ocorrência tanto em admissão quanto em pacientes internados. Uso de antiplaquetários, escores de risco, e indicações de internamento, reperfusão, uso de antiplaquetários (este último muito comum como função do júnior doctor);
  • Tromboembolismo pulmonar (comum): Diagnóstico diferencial com dor torácica e dispneia, escores como PERC, Wells, Geneva e PESI. Quando solicitar um D-Dimero (muito comum no dia-a-dia) ou Angiotomografia. Prescrição de anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (no UK em geral Tinzaparina ou Dalteparina.
  • Trombose venosa profunda (menos comum): Diagnóstico diferencial com celulites, uso do D-Dimero e anticoagulação como acima.
  • AVC (menos comum): Diagnóstico, indicação de TC de crânio e trombólise, manejo clínico com anti-plaquetários,
  • Pneumotórax (menos comum): Identicicação por RX, suporte ventilatório, necessidade de drenagem.
  • Toxicidade por opióide (menos comum): A epidemia de abuso de opióides é muito mais comum no UK que no Brasil. Identificação, uso de Naloxona em suas diferentes modalidades, necessidade de suporte ventilatório e UTI.

Síndromes

  • Manejo do paciente instável (primary assessment ABCDE!): Apesar de não acontecer diariamente, eventualmente (principalmente em plantões) você é requisitado para avaliar um paciente agudamente instável, ou para prestar conselhos a alguém mais júnior (p.ex o FY1). Em geral os registrars ajudam sempre no manejo destes pacientes. Você deve saber como realizar um initial assessment e se você desenvolver um plano inicial será muito bem visto pelos seus sêniors, que não esperam (e até desencorajam) que você avalie esses pacientes sozinhos principalmente porque alguns destes devem ser trasnferidos para unidades de terapia intensiva. No UK o curso do ALS ajuda bastante nisso, e a avaliação primária feito pelo ABCDE é muito importante. Esse assunto para mim é um dos mais importantes e o estudo dele é ESSENCIAL.
  • Dor torácica: saber o diagnóstico diferencial, exames laboratoriais (troponina, D-Dimero) a se pedir, além da analgesia (uso de nitratos, morfina quando necessário).
  • Dispnéia: avaliação primária, diagnóstico diferencial, como fornecer suporte ventilatório, necessidade e interpretação de gasometria, diagnósticos de insuficiências respiratórias tipo 1 e 2 (e a necessidade de VNI na tipo 2).
  • Delirium: Principalmente em idosos, diagnóstico diferencial, identificação de infecções silenciosas.
  • Febre: Identificação de foco de infecção, tratamento empírico, necessidade de investigação (urinária, culturas, RX)
  • Cefaleia (menos comum)
  • Dor abdominal (menos comum)

Acho que essa lista é um excelente ponto de partida e de norte para o estudo antes de começar a trabalhar no UK, caso você já tenha começado a trabalhar vai perceber que são as coisas que vemos mais no dia-a-dia. A lista terminou sendo um pouco longa, mas dominar esses assuntos básicos realmente não é uma tarefa tão fácil, e eu garanto que mesmo os médicos locais não dominam todos esses assuntos na ponta da língua. Sinta-se a vontade para utilizar essa lista como quiser, e se você estiver prestes a começar a trabalhar no UK e sentir que tem déficits em muitas dessas aréas, não se sinta intimidado pois a formação que temos no Brasil é muito boa e já te dá o conhecimento necessário! (:

Um abraço!

2 comentários em “Assuntos e patologias do cotidiano no UK: o que estudar antes de trabalhar no NHS

  1. Uma pena eu não ter me deparado com seu site antes! Estou no momento na busca pelo meu primeiro emprego no NHS, e foi uma jornada bem confusa e solitária. Obrigada pelo post, vai me ajudar muito!

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