A intenção do meu site sempre foi compartilhar com vocês as experiências e desafios encontrados no processo de revalidação do diploma e do processo inicial de carreira como médico brasileiro no Reino Unido. No entanto nos encontramos em um momento que não existe outro assunto mais relevante que não seja a pandemia do COVID-19 (“coronavírus”). Na verdade, não deixa de fazer parte de ser condizente com a proposta desse site, falar sobre as surpresas e satisfações que estão relacionadas a trabalhar em um sistema de saúde como o NHS durante talvez a pandemia de maior impacto global nos últimos 100 anos.

Como sei que estou escrevendo para médicos, me permito a nessa postagem falar de aspectos mais técnicos e ser mais específico com relação a drogas, testes diagnósticos e em que situação nos encontramos com relação a pandemia. Será interessante reler essa postagem em alguns anos.

Teste

A postura tomada pelo Reino Unido com relação à realização de testes, ditada pelo primeiro Ministro Boris Johnson e sua equipe, foi bastante criticada por muitas pessoas principalmente no período inicial. Desde o ínicio do UK, que tem o sistema de saúde virtualmente 100% baseada no sistema universal de saúde o NHS e portanto precisa tomar decisões eficazes baseadas em evidências, foi conservador como um país de primeiro mundo pode ser na realização de testes. Isso é diferente do que ouvimos que têm sido feito por países como a Coréia do Sul.

A proposta adotada aqui tem sido de realizar testes somente para pacientes que tem critério de internamento. Aquelas pessoas com sintomas leves (febre, dor de cabeça e sintomas respiratórios de “resfriado comum”) são orientados a ficar em casa. A idéia é que mesmo que seja um caso de COVID-19, não há necessidade de confirmar o diagnóstico já que a doença terá uma evolução completamente benigna. E ainda que as estatísticas ainda não sejam claras, já se sabe que uma boa proporção dos pacientes não terão repercussões sistêmicas e portanto não existe necessidade de diferenciar entre uma infecção comum e coronavírus. No contexto de um sistema de saúde público, isso é extremamente importante para garantir racionalização de gastos.

As pessoas que apresentam sintomas têm sido orientadas a ficar em casa em isolamento por 7 dias, o período em que teoricamente (digo teoricamente pois as evidências do tempo em que o viral shedding capaz de causar doença ainda não é claro) é necessário para a doença parar de ser transmissível. Após esse período a pessoa pode voltar a sua atividade normal, seja de acordo com as regras do lockdown que vale para todos ou para o seu trabalho nos casos de atividades essenciais.

No caso de médicos e outros profissionais de saúde, após um período inicial em que a orientação era somente realizar esse isolamento sem confirmar o caso laboratorialmente, hoje já está disponível a realização do teste em caso de sintomas. Isso possibilita profissionais a retornarem as atividades em caso de testes negativos, essencial em um país onde a quantidade de médicos é muito menor que no Brasil. Se abre espaço para discussão de quando um médico que testou positivo está pronto para voltar ao trabalho, mas mantendo o período de sete dias após o inicio dos sintomas, ou após a cessação dos mesmos, é o suficente para permitir o retorno do profissional às suas atividades.

Quarentena e social distancing

Inicialmente o Boris Johnson, assim como muitos outros chefes de estado (em destaque Donald Trump e Bolsonaro [rs]), subestimou o potencial efeito dessa pandemia na sociedade e demorou um pouco para tomar as medidas necessárias tendo em vista a cautionary tale da Itália que a menos de 4 horas de vôo daqui demonstrava os efeitos catrastóficos que a saturação do sistema de saúde poderia ter no contexto dessa pandemia. Dizem que com base em dados como no “estudo do Imperial College“, o governo britânico decidiu mudar de estratégias após as estimativas catrastóficas que previa o número de mortes em no mínimo 250.000 pessoas ao final dessa pandemia.

Ainda assim, no dia 23 de Março em rede nacional o primeiro-ministro anunciou o lockdown total que restringia todas atividades profissionais “não-essenciais”, limitava a livre circulação em casos não necessários com permissão da polícia de emitir multas em caso de descumprimento, permissão de uma atividade física ao ar livre por dia, e indicação de restrição de idas a supermercados ao máximo possível somente para serviços essenciais.

Um dia antes do anúncio do lockdown por Boris Johnson, o chefe de estado no UK, a rainha fez um pronunciamento para a população. Em um país que ainda, apesar das controvérsias, mantém a monarquia que de certa forma mantém um sentimento de unidade e nacionalismo principalmente para os britânicos, esse pronunciamento teve um efeito significativo. Até quem não se identifica com a monarquia britânica não consegue evitar a simpatia com uma pessoa que hoje mais representa um símbolo para o país, e em seu discurso quase que convocando as pessoas para enfrentar esse período de dificuldades, ela termina em tom esperançoso que mais uma vez, em alusão às dificuldades anteriores em período de guerra, tudo isso vai passar.

Hoje, a quarentena está em funcionamento e contiunará nas próximas semanas até que se identifique segurança para um retorno lento ao estado anterior. Os mercados estão abertos em horários restritos, a maioria das lojas não estão funcionando, virtualmente todos os restaurantes estão fechados. Não se deve realizar encontros de mais de 2 pessoas em público, e pessoas de “house-holds” diferentes não devem se encontrar sem necessidade. Pela indicação de poder realizar atividade física ao ar livre uma vez ao dia, as únicas pessoas que se vê andando na rua em geral são aquelas fazendo caminhadas e correndo, e de certa forma os parques estão mais cheios do que o normal. Mas mesmo nessas situações todos tentam manter uma distância adequada entre si quando andando em mesma direção. A população está seguindo essas orientações a risca e nas menores cidades dá pra perceber o impacto positivo que o lockdown teve em reduzir a transmissão e o número de casos.

Fluxograma e mudança da rotina nos hospitais

Assim que o número de casos confirmados nos hospitais começou a aumentar, principalmente tendo na Itália um exemplo claro de como essa pandemia poderia evoluir, os hospitais começaram a se adaptar para o pior, mudando toda a sua estrutura de antedimento e fluxo de emergência.

No meu hospital, por exemplo, na emergência os pacientes que são identificados como possíveis caso de COVID-19 são direcionados para um fluxo de atendimento “red pathway”, separados dos pacientes que possuem demandas habituais (dor torácica, sinais de AVC, etc). Na prática o que têm acontecido é que qualquer paciente com sintoma respiratório é transferido para o fluxograma de suspeita de COVID-19 onde o paciente é testado e em caso de resultado negativos eles podem ser remanejados para enfermarias “limpas”.

Enfermaria

Quando me refiro a enfermaria “limpa” quero dizer sobre a divisão que também ocorreu nas enfermarias. O hospital foi dividido entre enfermarias “vermelhas” e “verdes”. Nas enfermarias vermelhas (dirty ou red wards) ficam os pacientes aguardando resultado de swabs para COVID-19 ou casos confirmados, e inicialmente metade das enfermarias foram isoladas para receber esses pacientes. As enfermarias “verdes” (green ou clean wards) recebem os pacientes com demandas médicas “não-COVID” ou aqueles que receberam resultados negativos.

Assim que houve essa divisão de enfermarias eu e toda a equipe de médicos e enfermeiras da enfermaria de respiratory medicine fomos transferidos para um dos novos COVID wards. Inicialmente a enfermaria estava vazia, e aos poucos foi enchendo de casos. A rotina da enfermaria envolve basicamente avaliação dos pacientes confirmados, encaminhamento daqueles doentes para a UTI (quando há critério, e estes são avaliados pessoalmente pelos médicos da UTI para avaliar se há necessidade de admissão), e manejo geral que se encontra em uma enfermaria.

A verdade é que a expectativa é que a demanda de trabalho seria muito maior do que foi. O que se pode fazer pelos pacientes de COVID-19 em uma enfermaria se limita muito a terapia de suporte e encaminhamento para terapia intensiva quando os pacientes se tornam mais instáveis. Como os Consultants não estão mais realizando clínicas eletivas que foram suspensas (mantidas só as de cancer e outras questões mais urgentes), diariamente um Consultant faz um ward round na enfermaria, o que é bem incomum. Isso deixa nós junior doctors com maior suporte, e consequentemente menos coisas para resolver sozinhos. Existe muito a se discutir sobre o manejo de COVID-19, mas acho que não cabe a proposta do site (apesar de que caso fosse de interesse, adoraria escrever sobre o assunto).

MAU

Os plantões da Medical Assessment Unit, cujas atividades detalhei no post sobre plantões, mudaram também com a divisão dos fluxos de atendimento da pandemia. Agora um dos SHOs ficam admitindo os pacientes que estão no pathway do COVID, e o outro atende os outros pacientes. Em ambos os casos, os registrars (residentes) estão dando suporte admitindo os pacientes e ajudando (ou assumindo) os casos mais graves.

No início da pandemia o número de pacientes que vinham com suspeitas de COVID-19 era muito maior, e muitos pacientes com problemas como IAM, AVC, ficavam em casa por dias antes de cehgar aos serviços de saúde. Isso causou um aumento na presença de apresentações tardias, e infelizmente mais complicadas, de doenças graves. Hoje, já estamos observando uma redução nas suspeitas de COVID e aumento do número de pessoas voltando à emergência por problemas comuns.

E se eu tiver sintomas?

A política adotada onde trabalho é que em caso de sintomas, o profissional deve fazer a auto-referência para que seja testado (o teste realizado até o momento tem sido somente o PCR no swab nasal e orofaríngeo). Falando por experiência própria, semana retrasada apresentei uma tosse e imediatamente mandei um e-mail para a minha supervisora. Imediatamente dei entrada com o processo de teste com o setor de saúde ocupacional, e realizei o teste 2 dias depois. Quando o meu resultado saiu eu voltei imediatamente ao trabalho no meio do turno (isso foi uma escolha própria). Esses dias são computados como “sick leave”, e tem acontecido com frequência colegas em ausência para realizar testes e alguns testaram positivo.

Equipamentos de proteção individual (EPI)

Uma questão que preocupa bastante a todos é a questão dos EPIs, e entre os profissionais aqui não tem sido diferente. O EPI utilizado para atendimento de suspeitas de COVID-19 ou casos confirmados é o mesmo, uma capa de plástico, viseira, mascara e luvas (veja abaixo), que devem ser trocados cada vez que você avalia um paciente que ficam em quartos individuais (em alguns casos eles colocam 2 pacientes confirmados com COVID em um quarto com 4 leitos).

Coronavirus: Tenth patient dies after contracting COVID-19 as UK ...

O EPI completo deve ser usado somente quando há geração de aerosol, o que não acontece em teoria nas rotinas da enfermaria. Não temos realizados nebulização na enfermaria, assim como VNI ou intubação. Às vezes, como na semana passada quando realizei uma paracentese, você precisará do equipamento completo e este está disponível se necessário (veja abaixo).

Quarter of GPs seeing Covid-19 patients without PPE' - ITV News

Sempre que estamos na enfermaria devemos estar em uso de máscara cirúrgica com proteção de gotículas, que está disponível para as pessoas que trabalham no hospital. Além disso desde o início da enfermaria estamos todos trabalhando com roupas cirúrgicas (scrubs), que pegamos no vestiário da UTI.

No ínicio aqui no UK a percepção era de que não havia EPIs necessários para os casos de COVID-19, assim como tenho visto ser noticiado no Brasil. Pelo menos na teoria estamos fazendo como manda os protocolos, e de certa forma os setores de saúde ocupacional tem demonstrado preocupação com essa situação. Mas não se engane com a sensação de que “em um país de primeiro mundo as coisas funcionam diferente”, pois muitas pessoas tem criticado a falta de qualidade dos materiais aqui.

Conclusão e o que está por vir

Hoje faz 6 semanas que o “lockdown” iniciou no UK e que venho trabalhando na enfermaria de COVID-19 e participando da escala de plantões durante esta fase. Todo esse processo têm sido bastante desafiador, com diversas evidências que nos estimulam a estudar para entender uma doença que inicialmente era muito obscura para todos, e que ainda precisa de muitas respostas.

Trabalhar no UK e no NHS têm sido bastante gratificante, e existe uma sensação coletiva de trabalho em equipe que engloba todos os profissionais do hospital de porteiros e maqueiros a médicos. Frequentemente recebemos freebies de restaurantes e outros mimos para levarmos para casa, e toda quinta-feira tem ocorrido as “palmas para o NHS” nas janelas dos apartamentos. Tudo isso é muito gratificante. Ao mesmo tempo, não é fácil estar longe de casa e de muitos familiares durante essa fase, a incerteza de quando poderei visitar os meus familiares, ou o que acontecerá em caso de adoencimento. Isso são coisas que vem com a mudança para um novo país e que foram bastante exarcebadas com a pandemia.

Esperamos que com o tempo exista um retorno gradual ao “normal”. Que normal será esse ainda não sabemos, e em todo mundo estamos vendo uma necessidade de adaptação a uma situação completamente nova. Seja no Brasil ou no UK, todos temos ainda muito mais perguntas que respostas mas nós como médicos podemos somente fazer o nosso trabalho da forma mais competente possível.

Um abraço!

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Um comentário em “Ser médico no UK durante a pandemia do COVID-19

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