Eu tento escrever as postagens para o site de acordo com as coisas que eu gostaria de saber antes de ter vindo trabalhar no UK. Uma coisa que sempre me perguntei eram quais seriam as especificidades da prática médica no UK, as coisas que iriam requerer maior adaptação para nós brasileiros trabalhando em outro país com uma cultura tão diferente e com um sistema de saúde, que apesar de ser universal como o SUS, difere bastante da nossa realidade. Hoje após um mês trabalhando aqui consigo detectar algumas coisas bem peculiares, e com o tempo irei editar essa postagem portanto recomendo voltar para esta página no futuro se quiser acompanhar novas adições.

O foco desse texto é sobre o dia-a-dia de uma enfermaria no UK, mais do que uma orientação sobre a revalidação em si. Portanto acredito que seja mais um conteúdo que serve como curiosidade, ou pelo menos para evitar algumas surpresas antes de começar a trabalhar no NHS.

Os horários habituais de uma enfermeira são mesmo de 9-5pm

Antes de vir trabalhar no UK eu era um pouco cético sobre o horário da enfermaria que ouvia falar de 9-5pm, uma rotina muito mais curta que a maioria das residências médicas no Brasil. De fato, todos os médicos chegam na enfermaria as 9h da manhã. Por muitas vezes eu cheguei na enfermaria as 8:50 e era o primeiro médico da equipe a chegar. Em geral o cuidado dos pacientes da noite até esse horário fica com as equipes do plantão noturno, e existe um handover logo antes das 9am sobre os casos noturnos. As enfermeiras também chegam mais cedo as 8am, então quando chegamos elas já estarão dando inicio as atividades da enfermaria. 

As 3-4pm a equipe começa a se preparar para ir embora as 5pm, escrevendo os pedidos de exame de sangue para o dia seguinte, ligando para os FY1 e os SHOs de plantão em longdays (9-9:45pm) sobre os casos que precisam ser revistos, os exames que precisam ser checados, os pacientes mais graves, etc. Existe uma de pessoas de plantão de long days, plantões noturnos, em alguns casos existe até um curto horário extra de 4pm-7pm. Fora isso, um dia Standard é realmente de 9-5pm. Às 5pm, a maioria das pessoas vão embora. No meu primeiro mês eu fiquei até mais tarde na maioria dos dias, e isso não era uma prática encorajada muito menos algo que significa maior comprometimento da sua parte. É sua obrigação se preparar para sair no horário correto, e você não vai necessariamente receber nenhum tipo de gratificação por não ter saído no horário correto. 

OBS: Isso pode variar muito se você trabalhar em emergência ou em outra especialidade com rotina diferente (p.ex: na cirurgia as rotinas começam mais cedo por conta do horário de ínicio das cirurgias em si). O que digo acima se refere às especialidades de enfermaria com horários “comerciais”. Trabalho no nível de Consultant ou em uma especialidade como GP, sua rotina será diferente. 

OBS2: Adiantando a conversa, um GP recebe por turno de trabalho um salário de £10.000/ano. Um GP fulltime trabalha 8 turnos por semana, frequentemente folgando um dia comercial.

Você não precisa ver todos os pacientes antes dos Consultants

Acredito que cada hospital no Brasil tenha uma rotina, mas ao menos eu estava acostumado com: chegar no hospital cedo às 6:40-7am ver os “meus” pacientes, evoluir, prescrever e discutir com o assistente/professor quando ele chegava. Muitas vezes essas discussões de caso eram feitas em uma sala separadas, e o professor só via o paciente caso fosse preciso. Mais uma vez, isso sem dúvida varia de hospital para hospital. 

No UK primeiramente o(a) Consultant vê pessoalmente todos os seus pacientes quando passa no ward round, e os examina e escreve nas suas notas sempre que os vê. Ao participar de um ward round com o(a) Consultant você deve de certa forma facilitar a vida dele(a) ao ver um caso: sendo um paciente novo facilitar o entendimento do caso enquanto lê as notas, abrindo as imagens de RX, os laudos de exames de imagem, os resultados de exame de laboratório. Se o paciente é novo o Consultant não conhecerá o caso e você também não precisa conhecer, o que você pode fazer (e é bom que faça) é tentar facilitar o entendimento do caso com o que descrevi acima. Se é um caso antigo, é interessante que você esteja ciente do que aconteceu desde a última vez que o(a) Consultant viu o caso: mudança de antibióticos, se o paciente deteriorou, o resultado de um determinado exame. Essas coisas você saberá pois você verá o paciente nos dias que o(a) Consultant não fizer o Ward Round. 

Confidentiality e privacidade

Isso não quer dizer que no Brasil não seja, e de certa forma eu tenho que assumir um pouco de auto-critica sobre práticas que após repetidas se tornam normais como mandar foto de lesões de pele uma colega Dermatologista, mandar fotos de lesões oculares para um colega Oftamologista, discutir casos em grupo de WhatsApp, etc. É um comportamento aparentemente inocente que fazia tentando “ajudar” meus pacientes, mas que de certa forma infringe leis éticas no que se refere a armazenamento de fotos e compartilhamento informações confidenciais.

No UK esse tipo de conduta é bastante condenada. Por exemplo, existem lixos específicos para jogar papéis que possuam informações de pacientes (como folhas de prontuários, rascunhos com nomes de pacientes). Em certa ocasião iria tirar uma foto do nome do paciente com o código para que discutisse como Radiologista o caso, e a minha colega disse “I wouldn’t do that”. 

Eu não consigo nem imaginar a reação de um médico britânico imaginando um médico tirar uma foto como um paciente e postar no Instagram, quanto mais com uma criança, um bebê recém nascido em uma das famosas fotos “tiradas com autorização do paciente/da mãe do paciente”. É tanto que na prova do PLAB1 uma das questões de ética pergunta o que você faria se soubesse que um colega tem um banco de dados de fotos de casos clínicos interessantes que ele guarda pra fins de estudo, e a resposta é condenar a atitude e reportar as hierarquias superiores do hospital. Pessoalmente falando eu não só já fiz algo do tipo como conheço outras dezenas de pessoas que fazem o mesmo. 

Acredito que essa reflexão seja valiosa afinal a privacidade dos nossos pacientes é algo que devemos levar de forma muito profissional. É extremamente importante abolir completamente essas práticas ao chegar no UK para não correr o risco de represálias de colegas (e eu recebi uma muito sútil) ou mesmo consequências no âmbito legal. 

A equipe de farmácia

No Brasil trabalhando em emergência minha relação com os farmacêuticos era muito limitada, e pra falar a verdade na maioria dos casos só tive contato com técnicos, ou com aqueles que trabalhavam mais em posições administrativas ou no manejo da dispensa medicamentos. Pra ser ainda mais exato por ter trabalhado em serviços particulares minha experiência com isso não era muito boa porque a liberação de determinadas medicações era um processo complicado. 

No hospital onde trabalho no UK, e em todo NHS, os farmacêuticos desempenham uma função essencial. Frequentemente eles discutem comigo medicações que prescrevi, correções em dose ou formulações de medicamento que preciso fazer, como esqueci de prescrever uma droga que o paciente usa a nível ambulatorial. Pra falar a verdade no meu primeiro dia do NHS eu achei que uma das farmacêuticas era uma Registrar (médico(a) especialista em treinamento), porque a vi lendo o prontuário dos pacientes e discutindo as prescrições. 

Quando damos alta a um paciente, precisamos sinalizar a equipe de farmácia para que eles possam proceder separando as medicações do paciente, revisar a prescrição no caso de identificar algum erro, realizar counselling sobre coisas como uso de anticoagulantes. Muitas vezes eles me sinalizam, por exemplo, que o paciente na admissão estava em uso de um anti-hipertensivo, e eu não prescrevi na alta a mesma droga. Em alguns momentos isso pode ser por esquecimento, em outros por indicação médica. De qualquer forma eles irão te chamar a atenção sobre isso, e em certos casos você nem precisa alterar a prescrição isso é algo que eles mesmo podem fazer. 

Outra coisa importante é que trabalhar em outro país significará se adaptar a algumas práticas próprias do NHS, que as vezes não segue recomendações americanas que estudamos no Brasil. Você pode perguntar aos farmacêuticos sobre formulações de drogas, que tipo de droga é mais indicada para determinada doença (p.ex: qual o anticoagulante mais usado para fibrilação atrial?), dose de medicamentos (p.ex: em quanto preciso reduzir a dose da heparina em quanto para um paciente com disfunção renal?), ou coisas mais simples. Para nós brasileiros, vindo de outro com país com outras práticas, perguntas simples como qual o antibiótico mais usado, qual diurético mais usado, são coisas que o profissional da equipe de farmácia poderá te dizer e te auxiliar. 

Outra coisa interessante é que os pacientes quando vão de alta para casa recebem da farmácia uma prescrição com todas as suas medicações, afinal 90% dos serviços estão ligados ao NHS no contexto do mesmo sistema de saúde. Os pacientes chegam a ir pra casa com um “blister pack”, uma cartela com todos dias e turnos do mês com cada medicamento no seu devido horário. Parece muito bom pra ser verdade e é, um farmacêutico me disse que eles tem preguiça de fazer isso e muitas vezes não fazem por desleixo.

Drogas comumente utilizadas

Puxando o assunto da farmácia, outra coisa diferente (e obviamente esperada) é a diferença nas medicações comumente usadas. Muitas das medicações que estudamos como “esta medicação é a melhor mas não está disponível na nossa realidade” realmente estão disponíveis no NHS. Mais uma vez, a depender do seu serviço (se ele é público ou particular), de como as condutas são baseadas em evidência no seu hospital, é possível que no BR sua conduta já esteja alinhada com o que é feito no Reino Unido. 

Em exemplos práticos, no UK o tratamento de TEP/TVP no intra-hospitalar é feito com uma heparina chamada Tinzarapina; não existe Dipirona mas existe Paracetamol EV; Warfarina existe e é bastante usada mas se você tiver indicação você vai tratar o paciente com um dos DOACs (edoxabana, apixabana) e o paciente vai pra casa com o tratamento completo pago pelo NHS. Existem versões mais modernas de velhos conhecidos, praticamente não existe Captopril e sim somente Lisinopril/Ramipril; Bisoprolol é usado frequentemente; Bumetanida é um diurético potente e caso você (assim como eu) não saiba ele existe.

Curiosidade: essa semana por exemplo houve um caso de uma paciente que foi passar férias na Espanha e lá teve um AVC, acabou descobrindo na realidade um Ca de pulmão metastático. Ela voltou para o hospital do UK e acabamos dando alta. A farmaceutica me chamou a atenção em porque ela estava indo pra casa com Captopril, um iECA que ela disse que mal conhecia. Presumi que na Espanha também houvesse o costume de prescrever esse medicamento, que usamos bastante no Brasil.

Isso a distância pode parecer muita coisa e um tanto quanto exaustivo, “ter que aprender todas as condutas novamente”. Na prática duas coisas acontecem. Primeiramente hoje em dia com as prescrições online/digitais quando você digita o nome de uma droga, por motivos de segurança (e não para proteger você que não estudou o suficiente), as drogas já virão com as doses e posologias padrão. Como dito acima, além disso o farmacêutico ainda está lá pra te ajudar e quem sabe te chamar atenção se você fizer algo errado. 

Em segundo lugar, assim como no Brasil existe o Whitebook existe uma série de aplicativos e databases que você pode usar e os júnior doctors e Consultants sempre usam. Existe um aplicativo como o Whitebook o GGC, que é bastante interessante. O site BNF tem informações sobre todas as drogas e serve como um guia de doses e posologias. Pra prescrição de antibióticos (especificamente Gentamicina e Vancomicina) existe o Antimicrobial Companion. Sem dúvidas ao chegar no seu trabalho você será informado sobre essas ou quem sabe outras fontes ainda melhores, tornando a sua transição mais tranquila. 

Falando em antibióticos, apesar de muitas coisas semelhantes as duas coisas que eu achei mais distintas aqui no UK foram: o pouco número de vezes que eles prescrevem Ceftriaxona (a única ocasião em que foi citada foi para tratamento de infeção de SNC), uma droga que eu já prescrevi diversas vezes pra diferentes tipos de paciente com ITR/ITU/infecção de pele; 2. O quanto eles usam a Gentamicina, um antibiótico que eu só conhecia como “aquela droga que causa muita ototoxicidade e nefrotoxicidade”. Eu sei o que é a Gentamicina e talvez aqueles que trabalham em UTI tenham costume em prescrevê-la, mas acredito que com relação a cultura médica aqui é usada com maior frequência para muitos casos de infecção do trato respiratório e urinário.

Uso racional de antibióticos

Puxando assunto para antibióticos, percebi os profissionais são bem conservadores na escolha da droga. Se um idoso é internado com sepse de foco pulmonar com CURB65 de 2, o paciente será internado com Amoxicilina IV + Claritromicina via oral. Ou quem sabe ambas medicações via oral. Paciente com infecção por C. Difficile internado na enfermaria com disfunção renal aguda, tratando com Vancomicina Oral. 

Pouquíssimas vezes vi aqui usarem Amoxicilina + Clavulanato, uma droga que até os familiares de médicos conhecem (e pedem prescrição). Ainda mais que isso, eu já tratei e já usei Levofloxacina pra amidalite bacteriana, uma droga que aqui é reservada pra ITRs mais extensas e aquelas que não responderam ao tratamento inicial ou para pacientes alérgicos a penicilina. 

Isso não quer dizer que eles não sigam protocolos, muito pelo contrário. Toda prescrição de antibiótico é de acordo com o protocolo, e no caso de prescrição de antibióticos de amplo espectro você precisa assinar um formulário e discutir com o(a) Consultant de Microbiology. 

Como ainda não havia trabalhado no Brasil com Clínica Médica ou feito residência, minha única interação com membros da infecto havia sido com relação a membros da equipe de CCIH, ou diretamente nas enfermarias de infectologia. No UK tenho tido uma experiência muito interessante, uma vez que o Consultant em Microbiologia fica de plantão, muitas vezes ligando para a enfermaria para discutir algum caso cuja cultura recentemente ficou positiva, e indicando que tratamento é mais indicado para aquele paciente. Já liguei inclusive para esta determinada Consultant diversas vezes para discutir a escolha de antibiótico, tudo que reforça as suas condutas e prescrições. 

Interação com radiologistas

Assim como outras condutas citadas acima, como a questão do antibiótico, a questão sobre a solicitação de exames de imagem e suas indicações são um pouco diferente do que eu estava acostumado no Brasil. Em hospitais particulares que trabalhei, por mais que solicitar um exame de imagem fosse muitas vezes difícil por conta de liberação de plano de saúde, uma vez solicitado o exame em geral você recebia o laudo posteriormente e usava isso pra auxiliar a sua conduta. 

No UK sendo um serviço público com estrutura pra realizar muitos exames de imagem com facilidade, algo que infelizmente não é realidade de muitos hospitais públicos no BR (salve os grandes centros universitários federais/estaduais), ao mesmo tempo que muitos exames estão disponíveis a demanda do serviço público é muito grande e a única forma de conseguir realizar todos ao mesmo tempo é barrando a solicitação de exames desnecessários, algo que sem dúvidas beneficia pacientes e todos os usuários do sistema. 

Ter que “convencer” o radiologista a realizar um exame de imagem é algo que faz parte do dia-a-dia no NHS, e isso está descrito em diversos livros publicados recentemente de ficção ou não, ainda mais na corrente onda de biopics médicas britânicas (This is Going to Hurt, Trust Me I am a (Jr) Doctor; The Doctor Will See you Now, etc). A visão que eu tinha dessa relação com os radiologistas era baseada nisso e com um mês de trabalho no UK tive uma experiência que confirmou mais ou menos a dinâmica com radiologistas. 

Em pormenores, a solicitação de um exame de imagem com indicação clara (um CXR para um paciente com CAP, uma AngioTC para um paciente com Wells alto e D-Dimero de 3000) será sempre acatada e o exame será feito. Exames que requerem urgência, ou exames cuja indicação não é muito clara, podem ter que passar pelo aval do radiologista, para “furar a fila” ou para que o exame seja liberado. Se for detectado que a razão para realização do exame não está clara o exame muitas vezes é congelado até que você entre em contato com o radiologista pessoalmente ou por telefone para discutir a realização do exame : O que vai adicionar uma nova AngioTC para um paciente que teve um TEP recente e já está anticoagulado? Para que você quer repetir um CXR num paciente que já está tratando para pneumonia confirmada num RX prévio e não está deteriorando? Porque você acha que essa TC de abdômen precisa ser feita com mais urgência que todas outras que estão na fila? Se ela for de urgência mesmo mande o cirurgião ligar pra mim). Esses questionamentos foram algumas pequenas situações que consegui pensaram rapidamente, algumas verdadeiras e outras que inventei agora para ilustrar a situação. 

Em geral, isso é benéfico pois exige uma indicação clara baseada em critérios clínicos e científicos para solicitar um exame. Não tenha dúvida que o radiologista saberá do que ele está falando, sendo uma das especialidades mais concorridas no UK onde os profissionais em geral são bastante profissioniais e especializados (apesar de que exames como ultrassom não são feitos por médicos mas por profissionais de saúde especializados somente neste exame). No fim das contas cabe a você conhecer o caso adequadamente e ter os argumentos necessários para discutir porquê você solicitou aquele exame, o que no fim das contas exercita a nossa proximidade de uma prática mais baseada em evidências.

PS: não tenho dúvida que por outro lado outros profissionais são “recusadores” profissionais, e com quem convencer a realização de um exame vira quase uma arte a ser dominada.

O NHS é um sistema público e alta demanda e necessidade de leitos afeta a sua prática médica

O NHS é visto por muito de nós como um dos melhores sistemas de saúde do mundo, mas alguns cidadãos britânicos irão discordar de você. A verdade é que um sistema universal de saúde na prática é muito complexo, e exige uma organização tremenda para conseguir atender a demanda de toda a população de forma adequada. Ainda assim, acredito que seja um sistema de saúde que faça um excelente trabalho com o que tem e infelizmente no SUS o mesmo não ocorre por razões que cabem outra discussão. 

Na prática essa demanda muito grande e a pressão social e politica existente requer que os hospitais tenha uma vazão e “resolutividade”. Manter um paciente na enfermaria investigando uma determinada patologia por fins acadêmicos não irá acontecer quando você tem uma profissional cuja função é literalmente procurar leitos no hospital para os pacientes vindos da emergencia. A bed manager passa nas enfermarias diariamente procurando pacientes que possivelmente terão alta, o que estes estão esperando para receberem alta e o que pode ser feito para que esses sejam liberados. 

De certa forma isso implica em uma organização da sua parte quanto as pendências que estão “prendendo” um paciente no hospital. É possível observar que os consultants mais antigos tem maior experiencia nisso e dão alta para os pacientes que estão bons o suficiente para serem liberados. Isso por um lado é bom porque evita admissões prolongadas desnecessárias, mas você deve tomar cuidado para não dar alta a pacientes precocemente se você não observar que existe critério para tal. 

Na minha experiência, não existe pressão para liberar um paciente por conta de uma conduta médica. Por exemplo, uma paciente minha admitida com congestão que passou 2 semanas fazendo um ajuste fino com diuréticos e medição de função renal que no final da admissão percebi que poderia ter recebido alta muito antes da data que realmente liberamos a paciente. Em nenhum momento algum profissional questionou porque ainda não havíamos liberado a paciente, demonstrando que a conduta médica não é questionada. 

Por outro lado um paciente admitido para fazer uma AngioTC e excluir um TEP, se ele fizer o exame as 16:00 e você não tiver progamado para deixar a alta do paciente escrita com prescrição, orientação, ou ao menos passado o caso para a equipe que fica após a 5pm ver o resultado e dar alta o paciente, você terá segurado um leito que poderia ser liberado antes caso você tivesse sido mais produtivo.

Essas anotações foram pequenas coisas que percebi nas primeiras semanas que trabalhei no UK, e a relevância de cada uma delas varia de acordo com cada hospital, cada fluxograma e com a experiência que você teve no Brasil. Além disso cada serviço no Brasil opera de uma forma e não tenho dúvidas que existem centros que possuem condutas mais refinadas que as citadas acima, portanto a leitura e interpretação de todas essas reflexões deve levar sempre em consideração que se trata de uma experiência pessoal. 

Com o tempo irei alimentar mais esse texto a medida que observar alguma coisa mais marcante, portanto se este conteúdo pareceu interessante não hesite em revisitar essa postagem no futuro. 

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Um grande abraço

Um comentário em “Diferenças na prática médica no UK x Brasil

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